In atentia unui economist, din intamplare Ministrul Sanatatii

Când eram în anul I de rezidențiat în psihiatrie și prea multe nu știam (astăzi, diferența e că știu cât de puține știu), am fost martor la următoarea întâmplare, care, așa tristă și meschină cum e, are câteva învățăminte și merită să o țin minte și poate chiar să o povestesc aici. Cele de mai jos sunt autentice, fiind ascunse doar numele și mici detalii, din motive de confidențialitate. Domnul A. era se internase la spitalul de psihiatrie pentru alcoolism. Intenția declarată și lăudabilă era oprirea consumului. Povestea cu lacrimi în ochi despre necazurile din viața sa, despre depresia care îl determina să bea; îți era ușor, nu doar să empatizezi, ci și să simpatizezi cu el. Într-o dimineață, la foarte scurt timp după discuția inițială cu el, l-am găsit, spre surpriza mea, într-un salon „de supraveghere”, adică acele saloane unde pacienții sunt încuiați, în regim special de internare împotriva voinței, scrie medicul psihiatru Vlad Stroescu.

Lucrurile se întâmplau înainte intrarea în vigoare a legii sănătății mintale (cu tot normele ei), într-o vreme în care internarea „la supraveghere” se făcea mult prea simplu, fără formalități, comisii sau notificări ale parchetului.

Am aflat că, în seara precedentă, domnul A. o molestase pe domnișoara B., o altă pacientă a secției, ce avea o întârziere mintală ușoară, și nu avea domiciliu stabil. Când domnișoara B. s-a speriat și a protestat, domnul A. i-a ars și un șut. Tocmai atunci trecea pe acolo domnul C., pacient cu schizofrenie, care a luat-o pe domnișoara B. de acolo și a povestit totul asistentelor medicale de gardă. Acestea, prin mijloace specifice, îl puseră prompt pe domnul A. într-un salon încuiat, ca să nu mai fie probleme.

Domnul A. însuși n-a încercat să-mi ascundă nimic. Din contră, mi-a povestit el însuși totul, printre lacrimi de revoltă. „Eu nu-s nebun, dom’le, eu am alcoolism. Cum adică, să fiu eu încuiat cu nebunii, pentru o aurolacă și un schizofren?”

Mi-aduc aminte de domnul A. în ocazii în care termeni cum ar fi „nebun”, „dement”, sau alții ce țin de „psihiatria populară”, sunt folosiți, de regulă pe post de insultă, pentru a califica un comportament reprobabil din punct de vedere moral, mai ales atunci când e și violență la mijloc.
Domnul A. avea o ierarhie morală și de statut social bine stabilite: în spitalul de psihiatrie și în lumea mare în general, el nu era nebun, nici aurolac, având pretenția la un tratament superior din partea spitalului/restului lumii, inclusiv indulgența față de propriul său comportament imoral. Că era incapabil să înțeleagă de ce un comportament moral nu este motivat de ierarhia socială, și probabil incapabil și de empatie pentru semenii săi, în ciuda manierelor volubile și cuceritoare, sunt semne majore ale unei „psihopatii”, o tulburare de personalitate din cluster-ul B.
Ar fi însă prea ușor să aruncăm totul în cârca personalității domnului A. Tulburarea de personalitate nu este o boală în sine și nu te absolvă de responsabilitate în fața societății și a legii, însă ierarhia domnului A. nu era inventată de domnul A. Ea era dinainte existentă, și, dacă e să-i găsim un creator, atunci acela este mediul: spitalul de psihiatrie/societatea/lumea mare.

Reprezentanții spitalului nu au făcut nimic ca să-l contrazică pe domnul A. El avea de altfel perfectă dreptate: nu avea ce căuta în salonul încuiat. Ceea ce el nu-și dădea seama era că locul potrivit pentru el în acea seară era mai probabil arestul poliției. Măsura care trebuia luată, fie de asistente, fie de martorii implicați, eventual de medicul de gardă (care nu fusese „deranjat” pentru atâta lucru), era apelul la autoritatea însărcinată cu protecția ordinii publice și a cetățenilor. Asistentele însă s-au prevalat de propria lor poziție de putere și au folosit o resursă pur medicală, psihiatrică, drept măsură coercitivă. Făcând acest lucru, și-au îndeplinit perfect rolul social pe care domnul A. îl înțelege, deși e fundamental greșit. I-au ranforsat așadar concepția eronată despre spital/lumea mare/responsabilitate. Totul era sudat într-o coerență patologică de pe urma căreia suferim și astăzi, când, datorită unor legi bune, măsura internării la supraveghere ar trebui să fie mult mai bine controlată. Și astăzi, psihiatrul e văzut ca pe un agent al ordinii publice, însărcinat să păzească societatea de “nebunii periculoși”. Mai grav, și astăzi e intactă și larg prevalentă ierarhia morală a domnului A., precum și prejudecata că boala psihică ar explica comportamentele reprobabile.

Revolta mea de proaspăt medic neexperimentat i-a amuzat atunci pe unii colegi mai mari și m-a rușinat pe mine. Mi-am zis că un psihiatru trebuie să fie imperturbabil și echidistant. Și astfel, comiteam și eu aceeași greșeală logică. E normal ca un act imoral să mă revolte. Psihiatria nu are în jurisdicție întreg comportamentul uman. Să rămân echidistant față de acte imorale ale unui pacient înseamnă să-i fac pacientului un deserviciu.

Nu am dreptul așadar să critic pe niciunul dintre actorii implicați în scena de mai sus. Am însă datoria să încerc să judec resorturile care ne-au acționat pe toți, și care ne acționează zi de zi. Nu există altă cale spre progres și, în psihiatrie, însăși absența progresului este imorală.

Următoarele rânduri se bazează pe propria mea experiență într-un serviciu de psihiatrie de urgență francez (la Spitalul de Urgență din Metz), confruntată cu realitățile din sistemul sanitar românesc.

„Urgențele psihiatrice” sunt mult mai diverse decât s-ar putea crede. Și mult mai puțin psihiatrice decât s-ar putea crede. Patologia psihiatrică „instituționalizabilă”, adică marile boli psihice aflate în situații de urgență (psihoza floridă, furorul maniacal, etc) reprezintă un compartiment relativ mic al urgențelor ce necesită un filtru psihiatric. Majoritatea cazurilor se află într-o zonă medicală și socială gri, cu care psihiatria are de-a face, dar asupra căreia nu deține monopolul.

Actualmente, în România, lucrurile se întâmplă cam așa:
– cineva cheamă salvarea
– salvarea se deplasează, dar dacă persoana în cauză nu dorește să fie dusă la spital, nu se intervine în niciun fel

– dacă situația este intenabilă, până la urmă anturajul va chema și poliția, care intervine de abia într-un al doilea timp, pierzându-se timp prețios

– salvarea duce pacientul (cu sau fără voia lui, adică plus/minus suportul poliției) fie la camera de gardă de psihiatrie, fie la Urgență. Decizia o ia medicul sau asistentul din echipajul de salvare.

– dacă pacientul ajunge direct la psihiatrie, nu poate beneficia, de regula, de niciun bilant medical de urgență, pentru că spitalele de psihiatrie nu sunt dotate pentru așa ceva. Întrucât agitațiile psiho-motorii au adesea o cauză non-psihiatrică (chiar dacă pacientul are „ștate vechi” la psihiatrie), în cazul cel mai bun, psihiatrul de gardă va reorienta pacientul, pierzându-se din nou enorm de mult timp foarte prețios. Cazul cel mai rău este cel în care pacientul nimerește într-un serviciu în care nu poate primi îngrijiri corespunzătoare, punându-i-se viața în pericol. Cred că fiecare psihiatru care a făcut de gardă într-un spital de psihiatrie a fost martorul unor asemenea tragedii, și știe cât de greu e să reorientezi un pacient care a apucat să treacă pe la psihiatrie.

– dacă pacientul ajunge la Urgență (așa cum este cazul, de exemplu, cu tentativele de suicid), el va avea nevoie, pe parcurs, să fie văzut și de un psihiatru. Toate spitalele de urgență din România ar trebui să aibă măcar un psihiatru. Există spitale care chiar au, dar ele sunt o minoritate concentrată în marile orașe. Chiar și în București, există astăzi spitale de urgență care nu au la dispoziție niciun psihiatru.

– dacă există un psihiatru disponibil, acesta va examina pacientul, dacă are timp și e disponibil, pierzând însă orice control asupra acestuia de îndată ce el e externat. E însă probabil să nu apuce să vadă pacientul: psihiatrii de la urgențe nu au linii de gardă, și un pacient nu stă niciodată prea mult la urgențe. Iar numărul de pacienți care ar trebui să fie văzuți este foarte mare.

– dacă nu există niciun psihiatru, atunci putem spera că medicul urgentist îi va recomanda pacientului să consulte el un psihiatru, când o putea. Eventual îi va face o trimitere către un spital de psihiatrie. Imensa majoritatea a acestor pacienți vor fi pierduți pe drum.

– pentru pacienții internați în secții medicale și chirurgicale, care ar necesita consult de specialitate psihiatric, cu excepția puținelor spitale care beneficiază de psihiatru, pur și simplu nu ai ce să faci, i.e., pacientul nu primește toată îngrijirea de care are nevoie.

Cum s-ar putea remedia toate obstacolele din calea unui pacient ce necesită îngrijiri psihiatrice de urgență?
Respectând următoarele principii:

– toți pacienții trebuie să ajungă mai întâi la Urgențe, niciodată mai întâi la psihiatrie. Chiar și pacienții cunoscuți cu vechi tulburări psihiatrice, cu istoric de multe internări de urgență la psihiatrie, cărora li s-a recomandat o nouă internare de urgență, de către un psihiatru din teritoriu.

– în toate serviciile de primiri ale urgențelor din spitalele generale ar trebui să existe așadar un departament de psihiatrie de urgență și de legătură.

– acesta ar trebui să fie rezultatul colaborării administrative dintre spitalul general și spitalul de psihiatrie, astfel încât, atunci când un psihiatru al departamentului de urgență pune indicația de internare în spitalul de psihiatrie, aceasta să se facă automat, fără pasul suplimentar al examinării la camera de gardă din spitalul de psihiatrie. În mai puține cuvinte: camera de gardă de psihiatrie ar trebui transplantată în spitalul de urgență. În spitalul de psihiatrie ar rămâne un medic care să se ocupe exclusiv de problemele pacienților deja internați. Procesul gestionării cazului și orientării pacientului ar deveni brusc mult mai simplu.

– departamentul de urgențe psihiatrice ar trebui conțină nu doar 1,2 sau 3 psihiatri, ci o echipă completă, cu tot cu rezidenți, asistente medicale cu experiență în psihiatrie, psiholog care poate interveni în criză, infirmiere, etc. În general, în România, asistentele medicale nu sunt utilizate la întregul lor potențial, mai ales în psihiatrie, fiind doar pe post de distribuitoare de tratament. O asistentă ar trebui să fie capabilă să stea de vorbă cu pacientul din poziție de profesionist al sănătății („anamneză”), să cunoască tehnici de intervenție în criză și chiar să ajute la trierea cazurilor, atunci când medicii sunt insuficienți. Și sunt mereu insuficienți.

– psihiatrul ar trebui să vadă pacienții la solicitarea medicul urgentist. În cazurile clare, venite cu indicație psihiatrică precisă, psihiatrul poate să fie primul care vede pacientul, dar are luxul posibilității de a cere ajutorul colegilor urgentiști, la nevoie, sau de a cere el însuși alte consulturi și investigații.

– ar trebui să existe o legătură strânsă a departamentului de psihiatrie de urgență cu serviciile de asistență socială, tot la nivelul asistentei medicale. (În Franța, de ex, există așa numitele „echipe de precaritate”, alcătuite din polițiști, asistenți sociali, asistente medicale și asistente de psihiatrie, care „patrulează” teritoriul și sunt la curent cu cazurile sociale (persoane fără domiciliu, etc) susceptibile a apela frecvent la departamentul de urgențe, psihiatrice sau non-psihiatrice

– ar trebui să existe câteva paturi de criză. Un fel de staționar psihiatric, în care un pacient poate fi internat pe termen scurt (48-72 de ore). Adesea rezolvarea unei crize necesită timp, și primirile urgențelor medicale nu pot fi blocate de pacienți ce așteaptă orientarea psihiatrică. Faptul că poți să mai aștepți, și să-i oferi pacientului posibilitatea unei internări scurte într-un mediu care nu este cel psihiatric clasic, înseamnă uneori diferența dintre viață și moarte. Un pacient suicidar nu va merge de bună-voie la spitalul de psihiatrie, un loc ce are stigma și reputația lui nefastă, dar ar putea fi convins să rămână la Urgență o zi în plus.

– departamentul ar trebui să se ocupe și cu legătura cu secțiile medicale și chirurgicale ale spitalului de urgență, adică spitalul de urgență ar avea luxul de a solicita consulturi psihiatrice ori de câte ori e nevoie, pentru pacienții internați. De asemenea, un pacient internat, care ar beneficia de o îngrijire psihiatrică după externare, poate fi orientat rapid și direct de către departamentul de psihiatrie din spital. Cu alte cuvinte, din rațiuni practice, psihiatria de urgență ar trebui să fie indisociabilă de psihiatria de legătură.

– departamentul ar trebui să poate chema pacientul la control, ocupându-se și de inițierea unei terapii ambulatorii, pentru a se profita de alianța terapeutică stabilită în timpul crizei. Ea ar putea avea loc, de ce să nu visăm, și prin vizita la domiciliul pacientului, măcar a unei asistente medicale. (De exemplu, pentru un pacient cu risc de suicid, care nu dorește să fie internat și nici nu întrunește criteriile unei internări împotriva voinței).

– competența psihiatriei de urgență ar trebui să facă parte din pregătirea rezidenților de psihiatrie, printr-un stagiu într-un astfel de departament.

În fine, un asemenea departament, dacă ar exista, ar trebui să poată să gestioneze urgențele psihiatrice cu marea finețe de care acestea au întotdeauna nevoie, și de care nu beneficiază aproape niciodată. Urgența psihiatrică nu este numai o situație periculoasă, ci și o ocazie de a rupe inerția și a interveni, în sfârșit.

Toate lucrurile de mai sus nu sunt inventate de mine – nu sunt atât de deștept. Psihiatria de urgență este o specializare care, în lume, este deja veche. Există asociații profesionale, de exempluAAEP. Tindem să ne imaginăm psihiatria ca pe o specialitate în care timpul este mult dilatat, spre deosebire de medicina de urgență. Visăm la o psihiatrie comunitară, în care persoanele cu tulburări psihice să fie redate societății. În afara utopiei antispihiatrice, psihiatria comunitară nu poate exista însă fără nodul psihiatriei de urgență. Fără ea, specialitatea mea și-ar vedea diminuat însuși dreptul de a se numi medicină.

dr. Vlad Stroescu